RICHIESTA VISITA MEDICA PER IDONEITA' ALLO SPORT

AGONISTICO o - NON AGONISTICO o

(D.M. 18/2/1982; Circ. Min. Sanità 31/1/1983; Circ. n. 31 Regione Lazio 27/7/1999)

LA SOCIETA' SPORTIVA .......................................................................................

Sede Sociale: Via...................................................................................................... N°.................. Città ............................................... C.A.P. ....................................... Telefono................................................Fax..............................................................

Codice Fiscale o Partita IVA della Società Sportiva ..........................................................

Codice Affiliazione Federale......................................................................................

CHIEDE Visita Medico Sportiva per IDONEITA' SPORTIVA ALLA PRATICA

AGONISTICA o - NON AGONISTICA o

DELLO SPORT .......................................................................................................

 Per l'ATLETA:

COGNOME....................................................NOME............................................ ....

Nato a ........................................................... il .........................................................

Residente in ............................................................... C.A.P. ...................................

Via ........................................................................................... N° ...........................

Telefono ...................................................................................................................

TIMBRO E FIRMA DEL RESPONSABILE

Il sottoscritto ........................................................... (esercente la potestà genitoriale sul minore ...........................................................................) dà il consenso alla effettuazione dei relativi accertamenti di idoneità.

Firma del dichiarante o (per i minori) dell'esercente la potestà genitoriale

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IO SOTTOSCRITTO DICHIARO DI AVERE INFORMATO ESATTAMENTE IL MEDICO DELLE MIE ATTUALI CONDIZIONI PSICO-FISICHE, DELLE AFFEZIONI PRECEDENTI E DI NON ESSERE MAI STATO DICHIARATO NON IDONEO IN PRECEDENTI VISITE MEDICO -  SPORTIVE DI LEGGE. INOLTRE MI IMPEGNO A NON FARE USO DI DROGHE RICONOSCIUTE ILLEGALI E DO ATTO DI ESSERE STATO INFORMATO DEI PERICOLI DERIVANTI DAL FUMO DI TABACCO E DALL'USO DI ALCOOL.

ESPRIMO INOLTRE, AI SENSI DELLA ATTUALE LEGGE SULLA PRIVACY, IL CONSENSO A TRATTARE I MIEI DATI, PERSONALI E SENSIBILI, PER LE FINALITà CONNESSE ALLA MIA RICHIESTA DI IDONEITà ALLA PRATICA SPORTIVA AGONISTICA/NON AGONISTICA, SECONDO LE MODALITà DI CUI ALLA SPECIFICA NORMATIVA IN MATERIA.

Firma del dichiarante o (per i minori) dell'esercente la potestà genitoriale

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Data ........................…