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LA DISTORSIONE DI CAVIGLIA

Vincenzo Candela

Specialista in Fisiatria, Medicina dello Sport e Ortopedia

 

 

L'articolazione della caviglia, composta dalla tibio-astragalica e dalla tibio-peroneale, con i suoi segmenti scheletrici (tibia, perone e astragalo) ed i tre gruppi di legamenti (mediali, laterali e sindesmosi tibio-peroneale), viene frequentemente interessata da eventi traumatici acuti nel corso di molte discipline sportive. In sport come il basket, la pallavolo, il tennis, il calcio, la pallamano ed alcune discipline dell'atletica leggera, i traumi distorsivi di caviglia possono essere considerati come delle vere atlopatie. Studi epidemiologici hanno dimostrato che circa il 20% di tutti i traumi distorsivi sono a carico della caviglia ed in alcuni sport come il basket e la pallavolo superano il 30%.

 

ETIOPATOGENESI
Come già ricordato, la distorsione di caviglia è l'evento traumatico acuto più frequente in ambito sportivo. Infatti, a causa della conformazione anatomica della tibio-tarsica, qualsiasi sollecitazione dinamica supportata da vettori operanti sui piani frontali o assiali, può determinare, una volta superati i meccanismi protettivi capsulo-legamentosi, la comparsa di un danno articolare o del sistema di contenzione.
Gli atleti di tutte le discipline sportive possono andare incontro, almeno una volta durante la loro carriera, ad eventi traumatici distorsivi della articolazione tibio-tarsica. Infatti, gestualità tipiche o eventi accidentali, quali la ricaduta da un salto, talvolta sul piede dell'avversario o di un compagno, i cambi di direzione improvvisi ed imprevedibili, le finte di gioco, sono le cause che più di frequente favoriscono l'evento traumatico. A questi meccanismi primari vanno aggiunti altri fattori secondari quali terreni di gioco accidentati o calzature incongrue.

MECCANISMO TRAUMATICO
I meccanismi traumatici responsabili della distorsione di caviglia sono stati oggetto di numerosi studi da parte di molti Autori, che hanno tenuto conto non solo dell'atteggiamento del piede al momento del trauma, ma anche del tipo di abnorme movimento che viene imposto all'astragalo.
Negli atleti la maggior parte dei traumi avvengono per meccanismo di supinazione, movimento complesso che prevede l'adduzione, l'inversione dell'avampiede e l'inversione del tallone che assume una configurazione in varismo ed una lieve flessione plantare del piede, rispetto a quella in pronazione (abduzione, valgismo, pronazione) a causa di tre fattori:

1) la conformazione scheletrica della tibio-tarsica: il malleolo esterno è più lungo di quello interno
2) la robustezza del legamento deltoideo
3) la predominanza negli atleti di piede con morfotipo cavo supinato rispetto a quelli con piede piatto-supinato.
Nelle sollecitazioni in supinazione il piede risulta quasi sempre atteggiato in "equinismo": in questa situazione il primo legamento ad essere interessato è il peroneo astragalico anteriore (PAA), principale stabilizzatore dell'articolazione. Successivamente possono essere interessati gli altri legamenti del compartimento esterno(Fig. 1).

 

FIG. 1 - a) legamento peroneo astragalico posteriore

b) legamento peroneo calcaneare

c) legamento peroneo astragalico anteriore


Nelle distorsioni in eversione viene coinvolto il robusto legamento deltoideo, ma in una alta percentuale di casi tale evento è preceduto dalla frattura del malleolo esterno (Fig. 2).

 

FIG. 2 - a, b, c) legamento deltoideo

 

Altri due tipi di distorsione di caviglia, anche se molto più rare, sono quelle in iperflessione plantare o dorsale, nelle quali vengono coinvolte strutture molto meno importanti nel determinismo delle instabilità articolari. Tali distorsioni possono determinare, nel tempo, quadri dolorosi persistenti e reazioni osteofitarie inserzionali.

CLASSIFICAZIONE
Tra le varie classificazioni proposte nelle distorsioni di caviglia quella più accreditata da un punto di vista anatomo-patologico che riguarda esclusivamente i traumi del compartimento esterno, per la notevole frequenza e per lo specifico interesse in ambito medico sportivo, suddivide le lesioni in:
- lesione di I grado: rottura totale o parziale del legamento peroneo astragalico anteriore (PAA)
- lesione di II grado: rottura del legamento peroneo astragalico anteriore e del peroneo calcaneare (PAA + PC)
- lesione di III grado: rottura del legamento peroneo astragalico anteriore, del peroneo calcaneare e del legamento peroneo astragalico posteriore (PAA + PC + PAP).
Un'altra classificazione, che può essere di aiuto a quella anatomo-patologica per un più preciso inquadramento dei vari quadri clinici, è quella che considera l'elemento temporale e suddivide le lesioni in:
- lesioni acute: primo evento discorsivo
- lesioni acute su precedenti: episodi distorsivi sei - dieci mesi successivi al primo trauma
- lesioni inveterate: frequenti episodi distorsivi (lassità croniche).

DIAGNOSI
La diagnosi generica di distorsione di caviglia non presenta in genere significative difficoltà; lo stesso atleta è in grado di riconoscerne la comparsa e di prendere quei primi provvedimenti terapeutici che hanno la scopo di ridurre il dolore, la tumefazione articolare e di conseguenza la limitazione funzionale.
Ben più difficile, e solo alla portata dello specialista, è la diagnosi qualitativa della lesione che deve mirare all'esatto riconoscimento delle strutture anatomiche lesionate, alla individuazione dell'entità del danno capsulo-legamentoso, alla previsione della stabilità futura della lesione nonché alla identificazione di eventuali patologie associate.
L'anamnesi è fondamentale e deve essere sempre la più accurata possibile. Si basa sulla conoscenza del meccanismo traumatico, sulla sensazione avvertita dall'atleta al momento del trauma, sull'entità del dolore, sulla tumefazione e sulla limitazione funzionale. Altro elemento fondamentale è quello di chiedere all'atleta se in passato ha subito altri episodi distorsivi della stessa caviglia o della contro laterale per poter inquadrare la distorsione nell'ambito di una lassità cronica di tipo post-traumatico o costituzionale.
La visita clinica si basa su ispezione, palpazione ed esecuzione di alcuni test diagnostici per la valutazione della stabilità articolare.
All'ispezione vanno individuate la sede e l'entità della tumefazione. Solitamente nelle distorsioni di I grado questa è localizzata nella regione retro malleolare interna od esterna, a seconda del meccanismo traumatico, mentre interessa tutta l'articolazione nelle lesioni di II e III grado. Un test molto utile che permette di esprimere un giudizio, sia pure sommario, del grado di lesione è il test di gravità, da effettuare con il paziente seduto sul lettino con la muscolatura completamente rilassata: ci permette di apprezzare il grado di inversione della caviglia traumatizzata rispetto alla contro laterale.
La palpazione deve comprendere tutte le aree nelle quali è prevedibile la comparsa del danno anatomico; la prima zona che deve essere palpata è l'inserzione del legamento PAA, situata sull'estremità antero-inferiore del malleolo peroneale, e successivamente gli altri legamenti del compartimento esterno; anche il legamento deltoideo deve essere sempre accuratamente controllato non solo nei traumi in pronazione ma anche in quelli in supinazione, in quanto questo legamento può essere coinvolto secondariamente per un meccanismo di compressione da contraccolpo.
Successivamente devono essere palpati i due malleoli e la base del V metatarso alla ricerca di aree dolorose provocate da possibili lesioni fratturative.
Altre due formazioni anatomiche che devono essere accuratamente valutate sono:

- la sindesmosi tibio - peroneale distale (sqeezing test): il dolore provocato dalla digitopressione della porzione distale del polpaccio è suggestivo per una lesione di questa formazione anatomica.

- anche la regione retro malleolare esterna, sede dei tendini peronei, deve essere palpata, poiché traumi distorsivi di una certa entità possono causare la lacerazione del canale osteo - fibroso con sub-lussazione o lussazione degli stessi.

Per valutare la stabilità articolare ci si avvale di alcuni test clinici che, pur risultando di difficile esecuzione soprattutto in fase acuta, sono utili nella valutazione preliminare e possono indirizzare verso l'esecuzione di test radiografici dinamici:
- Test del cassetto astragalico anteriore: serve a valutare la traslazione anteriore dell'astragalo rispetto alla pinza malleolare (Fig. 3)

 

FIG. 3


- Test dell'inversione: nel posizionare il piede in inversione forzata, in presenza di una lesione grave del compartimento legamentoso esterno l'esaminatore non avverte nessuna resistenza durante l'esecuzione del test (Fig. 4).

 

FIG. 4


INDAGINI STRUMENTALI
Un esame radiografico standard nelle due proiezioni ortogonali deve essere sempre eseguito in tutte le distorsioni di caviglia allo scopo di escludere la presenza di fratture.
Le radiografie "dinamiche" vanno invece effettuate tutte le volte che l'indagine clinica pone il sospetto di grave lesione legamentosa con instabilità. Le radiografie sotto stress consistono nell'adottare tecniche funzionali finalizzate alla realizzazione di immagini correlabili alla realtà anatomo-patologica.

Con questo sistema (Telos) è possibile riprodurre attraverso degli apparecchi meccanici sia il cassetto astragalico anteriore che il test di inversione. Un cassetto astragalico anteriore radiografico di 3-5 mm è correlabile con una rottura completa del PAA. Per quanto riguarda il tilt astragalico questo, è considerato positivo, confrontandolo con il contro laterale, quando il valore angolare tra le tangenti alla superficie tibiale ed astragalica è compreso tra 5 e 10 gradi; se supera i 20 gradi siamo in presenza di una grave lesione legamentosa con interessamento di tutto il compartimento esterno (Fig. 5-6).

 

FIG. 5 - TELOS

 

FIG. 6 - Radiografia dinamica

 

L'ecografia capace di fornire informazioni abbastanza accurate circa l'estensione e la sede delle lesioni legamentose acute, non sembra ancora in grado di evidenziare parametri funzionali precisi come nel caso delle radiografie dinamiche.
La tomografia assiale computerizzata (TAC) è sicuramente molto utile nella individuazione delle fratture osteocondrali del domo astragalico, che se non riconosciute possono, con il tempo, essere responsabili di rilevanti disturbi funzionali.
La risonanza magnetica nucleare (RMN) è l'indagine strumentale elettiva per la valutazione del danno legamentoso e per la dimostrazione di eventuali lesioni osteocondrali associate; risulta, inoltre, particolarmente indicata nello studio dell'articolazione sotto astragalica la cui valutazione clinica è in genere assai difficile (Fig. 7-8).

 

FIG. 7 - Rottura legamento deltoideo

 

FIG. 8 - Rottura legamento interosseo

 

TRATTAMENTO
Il primo trattamento terapeutico che bisogna adottare quando ci si trova di fronte ad una distorsione di caviglia, a prescindere dalla gravità della lesione, è quello di cercare di ridurre il dolore e la tumefazione articolare.
Nelle lesioni di I e II grado si attua, solitamente, un trattamento funzionale che consiste nel riposo a letto per 48/72 ore, l'applicazione di ghiaccio in maniera continua oppure ogni ora per 20' a seconda che si voglia ottenere una azione analgesica oppure favorire la riduzione dell'ematoma attraverso la vasocostrizione indotta dal freddo. Utile l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei, di anti - edemigeni, associati ad una fasciatura a compressione elastica e al mantenere l'arto in posizione elevata.
Trascorso tale periodo l'atleta viene nuovamente visitato e se il quadro clinico lo consente (lesione stabile di I - II grado) si inizia la fisioterapia associata alla rieducazione funzionale, che consiste inizialmente nell'esecuzione di movimenti passivi, esercitazioni in acqua ed esercizi isometrici Fig. 9-10).

 

FIG. 9

FIG. 10

 

Dopo circa sette giorni, si incoraggia il carico e viene confezionato un bendaggio funzionale (oppure viene utilizzato un tutore semirigido) da mantenere durante la deambulazione.

Quando il carico è libero e senza dolore si iniziano i movimenti attivi e contro resistenza integrati dalla ginnastica in acqua e dalla ginnastica propriocettiva; questa tecnica, attraverso l'uso di tavolette ad appoggio instabile sulle quali l'atleta deve imparare a rimanere in equilibrio, crea condizioni di potenziale instabilità capaci di allenare i complessi meccanismi deputati al controllo neuromuscolare della stabilità articolare (Fig. 11-14).

 

FIG. 11

FIG. 12

FIG. 13

FIG. 14 a

FIG. 14 b

FIG. 14 c

FIG. 14 d


Una volta che l'atleta è in grado di camminare anche a passo spedito e senza dolore, inizia l'ultima fase definita "riadattamento all'attività sportiva", fase fondamentale per un ripristino della completa efficienza fisica.

Questa consiste nell'affidare l'atleta al preparatore atletico che attraverso una serie di esercitazioni riporterà l'atleta a riprendere con gradualità la specifica disciplina sportiva praticata.
È opportuno alla ripresa degli allenamenti proteggere la caviglia con un "taping" per almeno quattro settimane, continuando sia gli esercizi di potenziamento aspecifico che la ginnastica propriocettiva.
Nelle distorsioni più gravi (III grado), il trattamento può essere di tipo incruento (conservativo) o chirurgico. Quello conservativo può essere di tipo funzionale o ortopedico.
Il trattamento funzionale, che consiste nell'uso di bendaggi o tutori semirigidi, ha il vantaggio di consentire un recupero più rapido da parte dell'atleta; vanno tuttavia tenuti presenti i rischi legati ad una cicatrizzazione non corretta della lesione, con possibilità di ulteriori episodi distorsivi sino ad una condizione di instabilità cronica post-traumatica.
Il trattamento ortopedico consiste nella immobilizzazione della caviglia in un gambaletto gessato o in un tutore a stivaletto con piede in posizione neutra. Tale immobilizzazione deve essere mantenuta per 4-5 settimane, successivamente l'atleta si sottoporrà, prima di riprendere le competizioni, alla rieducazione funzionale come per le lesioni di I - II grado.
Il trattamento ortopedico offre senza dubbio maggiori garanzie del trattamento funzionale, ma prevede tempi di recupero più lunghi con il rischio di rigidità articolari.
Il trattamento chirurgico deve essere riservato a quegli atleti che presentano un tilt astragalico superiore a 30°, alle lassità croniche post-traumatiche e alle gravi lesioni acute in atleti con lassità costituzionale.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Candela V., Dragoni S.: Traumatologia dello Sport - Rhone, Poulenc, Rorer, 1998

  2. Conteduca F., Russo G., Delli Falconi M.: Aspetti preventivi delle distorsioni del collo del piede - Journal of Sports Traumatology, 1989

  3. De Palma Coletti V., Tulli A.: La sindrome seno-tarsica post traumatica - Journal of Sports Traumatology, 1989

  4. Volpi P., Lanzetta A.: Trattamento della instabilità cronica di caviglia - 2° incontro italo-israeliano di ortopedia e traumatologia, 1995

  5. Lanzetta A.: Manuale di traumatologia dell'apparato locomotore - Elesevier Masson Italia, 1993.


Vincenzo Candela

Specialista in Medicina dello Sport, Ortopedia e Fisiatria

(Istituto di Medicina e Scienza dello Sport - C.O.N.I.)

 

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